Guide des droits et démarches
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Demande de complémentaire santé solidaire (Formulaire 12504*11) - Cerfa 12504*11
Formulaire - Cerfa n°12504*11 - N°S3711IMis à jour le 16 juillet 2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.
Ce formulaire comprend une notice intégrée.
Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.
- https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_12504.do - APPLICATION/PDF - 1.9 MB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)