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Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale (Formulaire 10128*04) - Cerfa 10128*04

Formulaire - Cerfa n°10128*04 - N°S3132c
Mis à jour le 24 octobre 2023 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

  • Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré

  • Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053*04.