Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.

L'imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.

Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.

Le formulaire contient une notice à destination du médecin et une notice à destination du patient.

• https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_11626.do - APPLICATION/PDF - 3.2 MB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)